女儿初熟 后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折，该若何解决？

后交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL）是膝关节内最强韧的韧带，是踏实膝关节的进军结构之一，在督察膝关节前后向和旋转踏实中起弗成替代的作用。外伤可致PCL毁伤，约70%的PCL毁伤为PCL胫骨止点撕脱骨折，其可导致患者膝关节后向和旋转不踏实，从而加快膝关节退变，易激勉膝关节功能遏制等后遗症。后交叉韧带毁伤赓续统一膝关节其他结构的毁伤，单纯的后交叉韧带毁伤在临床上并未几见。PCL胫骨止点撕脱骨折的调理形势较多，但因其位置较深，术中露馅贫瘠，手术难度较大，调理决议尚未终了共鸣。

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图1 PCL胫骨止点撕脱骨折X光片发挥

一、PCL的剖解

PCL起自股骨内侧髁的外侧面，向后外下方走行，止于胫骨髁间棘后部。大体形式上，PCL两头粗大，中间眇小，这种结构与其功能相稳妥。股骨、胫骨附着处相对较宽，纤维分布，使附着区面积增多，附着愈加沉稳；其中间眇小，更故意于稳妥股骨髁间窝短促的空间，可幸免与前交叉韧带或关节内其他结构发生撞击、摩擦。

其纤维束在起义进程中治安弥留与放荡，纤维束间无显豁领域。在无应力要求下进行屈伸行为时，PCL中的纤维束均放荡，仅在过伸与过屈时有部分纤维束显豁弥留。在胫骨后向应力要求下进行屈伸行为时，不同起义角度下PCL均有不同的纤维束弥留，既可防御胫骨后向移位，又可防御膝关节过度内翻、外翻和过度旋转，是膝关节保握后向踏实性的主要踏实结构，其作用可达90%。

二、PCL胫骨止点撕脱骨折不错不明决吗

由于胫骨平台后侧PCL止点处骨皮质较薄，部分撕脱骨折为翻脸性骨折或骨折块较小。PCL胫骨止点撕脱骨折可防碍PCL的结构，使其失去平时张力，导致膝关节后向和旋转均不踏实，且由于PCL的牵拉作用，其止点骨折块可参预髁间窝，导致撞击；部分游离骨折块可能参预膝关节腔，形成游离体，磨损半月板和关节面，加快膝关节退变；部分患者可能出现膝关节卡锁症状，影响膝关节行为，对患者的膝关节功能及日常生存形成严重影响。部分早期保守调理的患者后期也因骨性关节炎、关节不稳等仍需行手术调理。

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图2 PCL胫骨止点撕脱骨折CT发挥

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图3 PCL胫骨止点撕脱骨折MRI发挥

三、PCL胫骨止点撕脱骨折的毁伤机制及分型

PCL 扯破毁伤时常由外伤引起，主要分为两类：

①典型的“面目板毁伤”：即在膝关节屈曲情况下，由前向后的力量作用于胫骨近端，导致胫骨近端显豁后移，从而毁伤PCL；

②膝关节过伸伤：多见于领导中胫骨膝关节径直撞击。

此外，领导中颠仆扭伤膝关节也可导致PCL毁伤。胫骨平台后侧多为松质骨，抗张力性能较差。PCL撕脱骨折的发生率较之PCL本体部断裂更为常见，其约占PCL毁伤的70%，这与前交叉韧带正值相背。

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分型：说明 PCL胫骨端撕脱骨折的骨折块移位进度，传统Meyers 和McKeever分型将其分为3型：①Ⅰ型为无移位性骨折；②Ⅱ型为骨折块呈合页状，有软组织搭钮于一侧衔接；③Ⅲ型为富饶移位性骨折。该分型对调理形势的取舍具有进军领导真义。

四、PCL胫骨止点撕脱骨折的调理

跟着 CT和磁共振成像的升迁应用，PCL胫骨止点撕脱骨折的漏诊越来越少。PCL胫骨止点撕脱骨折的调理关节主要包括非手术调理和手术调理两大类，但由于影响调理决策的身分较多，对其调理关节的取舍仍存在争议。

01保守调理

PCL胫骨止点撕脱骨折为关节内骨折，骨折复位要求较高，大精深患者需领受手术调理；传总揽疗关节以石膏固定等非手术调理为主。有学者觉得若PCL胫骨止点撕脱骨折移位不卓著3mm、膝关节后抽屉查考无显豁阳性，可遴选石膏固定于膝关节功能位4～6周后，给以积极患肢功能熟练；另有学者觉得骨折移位<5mm、抽屉查考直向位移<10mm的患者也可进行非手术调理，如骨折移位>5mm、抽屉查考直向位移>10mm，应给以手术调理。

02手术调理

现在，PCL胫骨止点撕脱骨折的调理关节已由传统非手术调理转为积极的手术调理。手术形势主要有切开复位固定、关节镜下复位固定和关节镜下PCL重建三大类。

①切开复位固定术 切开复位固定术是PCL胫骨止点撕脱骨折较为经典的手术形势。跟着内固定材料的发展和手术本事的跨越，现已演化出多种入路和固定形势。其中，腘窝“S”形手术入路最为经典，该入路可充分露馅骨折部位，利于骨折复位和固定；但该手术形势毁伤较大，腘窝部神经血管易受损，且术后患者易出现脂肪液化、愈合不良、瘢痕粘连等并发症。1990年Burks等初度提倡一种简化的后入路，该入路遴选腘窝皮肤横纹倒“L”形切口，通过肌粗放露馅膝关节囊及骨折部位，毁伤较小。该关节既能充分露馅骨折，也可保护好腘窝内神经血管，已慢慢成为PCL撕脱骨折的模范入路。另有学者聘用后内侧立异小“S”入路，究诘教导该入路毁伤小，在保护好神经血管的同期也可充分露馅骨折，且可幸免倒“L”形皮瓣尖部缺血性坏死。此外，也有后内侧切口、后外侧切口等其他有数入路，其均有各自的手术稳妥证。内固定材料的取舍种类更多，主要有空腹拉力螺钉、界面可接纳螺钉、带线锚钉、钢丝、钢缆等。空腹拉力螺钉互助垫片固定较为沉稳，故意于骨折块的愈合，在临床应用中取得精好意思的疗效；但该固定关节对骨折块大小有要求，需骨折块>螺钉直径3倍以上方能沉幽闲定，不然易导致骨折块破灭而失去固定作用，需二次手术取出内固定物。为幸免取出内固定安设的二次手术，部分学者聘用可接纳螺钉固定骨折块。可接纳螺钉具有生物相容性好、无毒、可安全降解、不侵略辐射影像查验等优点；但其强度较之金属螺钉弱，抗扭力低，术后早期需扶助外固定保护，影响早期关节行为。究诘觉得可接纳螺钉可能出现断裂并导致膝关节软骨严重磨损。为克服单纯螺钉固定才略不及的症结，有学者在螺钉固定基础上增多钢丝固定，诈欺直径0.6mm的胸骨针钢丝逼近PCL止点部位穿骨折块或肌腱缝合后，将钢丝由骨性通说念引出在胫骨前边收紧固定，可增强固定后果，无需术后石膏外固定，早期可熟练，确保膝关节的踏实性和功能。也有部分学者遴选空腹螺钉加带线锚钉固定，相通取得精好意思的疗效。对严重翻脸性骨折、螺钉固定贫瘠者，双排锚钉固定关节在加深胫骨骨折床后置入2 枚带线锚钉，复位PCL胫骨止点端骨折块后以锚钉尾线穿骨折块固定并再次缝合于PCL上加固固定，随访发现患者骨折愈合佳、并发症少、膝关节踏实性及功能评分均精好意思。也有学者聘用双钢缆对PCL止点撕脱骨折进行切开复位固定，亦得到精好意思的临床后果。还有学者聘用自行盘算推算的带缝合孔微型钢板或纽扣钢板等固定PCL胫骨止点撕脱骨折亦取见效利，但均尚未得到试验。

②关节镜下复位固定术 比年来，跟着关节镜本事的发展，越来越多的学者运转聘用关节镜下手术调理PCL胫骨止点撕脱骨折。关节镜手术时常需辅以后内侧、后外侧入路或后内后外聚首才气完成手术。在手术关节上，除关节镜监视下螺钉固定外，缝线固定主要有单管鲍之交、双管鲍之交、“Y”形管鲍之交等关节，不同手术形势各故意弊。关节镜监视下螺钉固定术式较为浅易，包括经后侧或前侧固定两大类，必要时需定位器进行扶助确保螺钉位置正确。双管鲍之交骨桥本事现在应用较为泛泛，操作本事相对浅易，但需使用1枚外排锚钉进行缝线终局的加压以确保骨折块固定沉稳。“Y”形管鲍之交近似于双管鲍之交本事，但进口端管鲍之交相对较大，操作本事难度稍有增多。单管鲍之交本事则较为复杂，需互助外排锚钉或悬吊钢板使用，用度偏高。复位骨折后仍需说明骨折块的大小取舍固定形势。与切开复位一样，依旧聘用松质骨拉力螺钉、可接纳螺钉、中空拉力螺钉、骨管鲍之交 钢丝或超强缝线、带线锚钉、带袢钛板、缝线骨说念固定、双排锚钉等形势进行固定。松质骨拉力螺钉、可接纳螺钉、中空拉力螺钉固然固定比拟沉稳，但要求骨折块较大，时常觉得骨折块大小需要卓著螺钉直径的3倍，才气固定沉稳。如骨块过小或翻脸性骨折时则固定稀奇贫瘠，需遴选带线锚钉、缝线骨说念固定、双排锚钉等进行固定，术中需对PCL进行加强缝合以确保固定沉稳。带袢钛板在固定PCL止点时具有防御骨折旋转、固定面积较大、无需二次手术取出内固定安设等优点，但因术中骨折块需以4.5mm空腹钻头钻孔，因此骨折块较大时才气进行该形势的固定；该关节操作复杂，对术者要求较高，并不适用于下层病院，尤其是关节镜入门者。由于PCL胫骨止点部分位于关节囊外，关节镜手术在骨折露馅上存在角度和视线上的不及，在固定骨折块时需仔细不雅察并找好骨折中心点后方可进行，以幸免在固定进程导致骨折块扯破而增多手术难度。必要时，可辅以小切口切开复位并进行骨折块的固定。对儿童PCL胫骨撕脱骨折则可聘用高强度缝线进行缝合而无需螺钉等固定，也可取得精好意思的疗效。也有学者对成年患者亦遴选关节镜监视下高强度缝线缝合固定，互助术后范例的肢体康复及功能熟练等，患者关节行为复原平时，无关节僵硬、关节不稳及关节肿胀发生，膝关节功能精好意思。已有学者初度在机器东说念主扶助下进行膝关节镜儿童PCL胫骨止点骨折复位内固定术，取得精好意思的调理后果。究诘者通过关节镜下径直前后缝合悬吊固定骨折块，扫尾教导较之螺钉缝合固定，取得更好的膝关节功能评分。当统一有前交叉韧带止点撕脱骨折时，关节镜下通过骨管鲍之交固定，也可得到精好意思的固定和膝关节功能。时常觉得，关节镜下手术可得到早期恬逸疗效，且创伤小、复原快、操作便捷。

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图4关节镜下复位用袢钢板固定PCL止点

③关节镜下PCL 重建术 PCL胫骨止点撕脱骨折易于漏诊，部分患者在确诊时已为陈旧性骨折。对部分骨折移位显豁者，PCL挛缩及骨折块骨质接纳导致骨折复位固定贫瘠。因此，时常不建议复位固定，而是行PCL重建手术调理。此外，统一前交叉韧带或膝关节脱位等多发韧带毁伤者，亦建议行PCL重建术调理。PCL重建多以自体半腱肌及股薄肌肌腱羼杂编制而成，也有聘用同种异体肌腱（跟腱、髌腱及股四头肌肌腱等）进行重建；部分也有聘用东说念主工韧带进行重建，其中以先进东说念主工韧带加强系统为首选，还有诸如碳纤维韧带、四氟乙烯韧带、聚酯韧带、涤纶韧带等长久性东说念主工韧带，东说念主工韧带固然拉力强度高，但生物性愈合差，因此临床应用并不泛泛。以Leeds-Keo东说念主工韧带为代表的框架韧带既可保护韧带又允许并刺激宿主的胶原组织调解，术后近期疗效精好意思。诸多究诘教导，PCL重建可有用复原患者的生存及领导才略，临床疗效精好意思。

PCL胫骨止点撕脱骨折是膝关节常见严重毁伤之一，严重影响膝关节的踏实和行为，其调理关节粘稠，需说明患者的受伤时代、骨折性质、有无统一伤等具体情况制定个体化的调理决议，以期最大章程复原患者的膝关节踏实及功能，若何取舍最好调理形势获取最好的临床疗效仍需说明术者的手术风尚和熟练进度并趋承患者的具体情况进行决策。

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